การใช้แผ่นภาพลดความผิดพลาดในการช่วยเหลือผู้ป่วยที่อาการทรุดลง

โดยทั่วไป การจัดการ ให้การรักษาผู้ป่วยมักจะใช้ “ควาามจำ” เป็นหลัก ซึ่งส่วนใหญ่ เราจะคาดหวัดให้แพทย์ จำและทำตามได้
.
แต่มนุษย์ก็ยังคงเป็นมนุษย์ครับ แม้แต่ในเรื่องที่เราเจอบ่อยๆ ทำบ่อยๆ ท่องบ่อยๆ ก็ยังมีความผิดพลาด จากการตกหล่น ลืม หรือ จำไม่ครบ กันอยู่เรื่อยๆ จากการทดลองพบว่า มีขั้นตอนการรักษาที่เป็นส่วนสำคัญ แต่ถูกข้ามหรือลืมไปถึง 33% ยังไม่นับว่า แนวทางการรักษาของแพทย์ ยังเปลีย่นไปตามยุคสมัยอีกนะครับ
.
ปัญหาคือ เรื่องพวกนี้มักถูกมองเป็นความผิดพลาดของมนุษย์ (Human error) หรือ ตัวแพทย์ไม่ขยันหรือฝึกไม่พอเอง ทำให้การแก้ไขเรื่องนี้มักถูกมองข้าม
.
ดังนั้นจึงมีการทดลองใน 4 รพ ของ Amsterdam, Netherlands โดยใช้ แผนภาพ ที่แสดงข้อความสำคัญสำหรับการรักษาในผู้ป่วยอาการหนัก เช่น ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่สำคัญ สาเหตุของอาการทรุดที่สำคัญและควรมองหา ฯลฯ และติดตั้งไวในบริเวณที่หาได้ง่าย เมื่อผู้ป่วยอาการทรุดลง

แพทย์ที่อ่านถึงตรงนี้ จะเห็นว่าในภาพ เป็นข้อมูลพื้นๆ ที่ นศพ ก็ทราบ แต่เรื่องนี้ล่ะครับ ถูกลืมบ่อยกว่าที่คิดมาก
.
ซึ่งจากการทดลองง่ายๆ นี้ ลดการผิดพลาด หรือข้ามขั้นตอนสำคัญลงไปได้ 70% เลยทีเดียว (33% เหลือ 10%)

ถึงจะเป็นการทดลองเล็กๆ แต่ผลที่ได้นั่นน่าสนใจทีเดียว และน่่านำไปปรับใช้มาก 🙂

อย่าลืมว่า human error มักมีปัญหาอื่นที่เป็นเชิงระบบซ่อนอยู่เสมอ ซึ่งการมองเป็น human error อย่างเดียวจะทำให้เราลืมที่จะค้นหาเชิงลึกต่อไปครับ
.
Effect of Cognitive Aids on Adherence to Best Practice in the Treatment of Deteriorating Surgical Patients
A Randomized Clinical Trial in a Simulation Setting
https://jamanetwork-com.proxy1.library.jhu.edu/journals/jamasurgery/fullarticle/2756199

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s